Bienvenido a la página de solicitud de suscripción a la remesa de pago electrónica (ERA) de DentaQuest. Asegúrese de completar todos los campos obligatorios (marcados con una estrella) y haga clic en Enviar antes de abandonar esta pantalla. No se guardarán las solicitudes completadas en forma parcial.

Hay dos pasos que se deben completar antes de que se envíe una ERA a su organización a través de una transacción 5010 X12 835

1) Completar la siguiente suscripción para recibir la ERA.
2) Completar el Acuerdo de socio comercial al que se puede acceder a través del enlace al final de esta página de suscripción.

Ingrese la siguiente información:

Identificación del proveedor/organización/consultorio
Nombre del proveedor: *
Nombre comercial (DBA):
Identificador de proveedor nacional (NPI): *
Número de identificación tributaria (TIN) federal del proveedor: *
Persona de contacto de la organización/consultorio
Nombre de contacto del proveedor: *
Número de teléfono: *
Dirección de email: *
Dirección de la organización/consultorio
Dirección 1 (calle o casilla de correo):
Dirección 2 (número de suite, etc.):
Ciudad:
Código postal:
País:	Seleccionar Estados Unidos de América Canadá
Estado/provincia:	Seleccionar

Utilizamos un agente para procesar pagos   Sí No

Agente del proveedor: ingrese el nombre del agente que recibe sus pagos, si tiene uno.
Nombre del agente del proveedor: *
Nombre de contacto del agente del proveedor: *
Número de teléfono *
Dirección de email *

Preferencia para agrupar datos de la remesa (por ej.: conexión entre el número de cuenta y el identificador del proveedor)

Elija el tipo de conexión en base a la identificación utilizada por su banco receptor en su cuenta bancaria. Si está identificado en su cuenta bancaria mediante un TIN, elija TIN. Si está identificado mediante un NPI, elija NPI. Si está identificado mediante un TIN, *no* elija NPI. El tipo de conexión debe coincidir con la identificación de su institución bancaria en su cuenta bancaria.

Identificación tributaria (TIN) del proveedor: Identificador de proveedor nacional (NPI):

Ingrese información si recibe transacciones EDI a través de una oficina de compensación en lugar de recibirlas directamente.   Nombre de la oficina de compensación: * Nombre de contacto de la oficina de compensación: * Número de teléfono: * Dirección de email: *

Método de recuperación: *	Oficina de compensación del sitio web de DQ FTP, agente Directamente
Razón del envío *   Suscripción nueva: Cambiar suscripción: Cancelar suscripción:

Se requiere un Acuerdo de socio comercial (TP) antes de que DentaQuest pueda comenzar a enviar remesas de pago electrónicas

Ya tengo un Acuerdo de socio comercial No tengo un Acuerdo de socio comercial

Identificación del socio comercial

Escriba su nombre, la fecha y la fecha de entrada en vigencia solicitada para esta suscripción a continuación:
Nombre completo	Fecha de envío	Fecha solicitada