Quejas y apelaciones de Medicaid

Proceso de presentación de quejas

¿Qué debo hacer si tengo una queja?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, llámenos al 1-800-516-0165 (sin cargo) para contarnos el problema que tiene o escríbanos a:
 
DentaQuest TX Dental Services
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
1-800-516-0165
ATTN: Complaints & Grievances

 
Si quisiera escribirnos puede usar este formulario:
 
Formulario de quejas de Medicaid, TX
 
Uno de los defensores de Servicios para Afiliados de DentaQuest puede ayudarle a presentar una queja. La mayoría de las veces, podemos ayudarle de inmediato o al cabo de unos pocos días.

Si todavía tiene una queja después de haber pasado por el proceso de quejas de DentaQuest, comuníquese con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) llamando al 1-800-252-8263 (sin cargo). Si quiere presentar su queja por escrito, envíela a la siguiente dirección:
 
Texas Health and Human Services Commission
Health Plan Operations - H-320
P.O. Box 85200
Austin, TX 78708-5200
ATTN: Resolution Services

 
¿A quién debo llamar?
Llámenos al 1-800-516-0165 (sin cargo) para contarnos el problema que tiene. Uno de los defensores de Servicios para Afiliados de DentaQuest puede ayudarle a presentar una queja.

¿Alguien de DentaQuest puede ayudarme a presentar una queja?
Sí, llame a Servicios para Afiliados al 1-800-516-0165 (sin cargo) y uno de nuestros defensores para afiliados le ayudará a presentar una queja.

¿Qué tengo que hacer para presentar una queja y cuánto demorará el proceso?
Procesaremos su queja en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que la recibamos. Esto es lo que sucederá:
  • • Usted nos envía una queja por escrito.
  • • Nosotros le enviaremos una carta en un plazo de cinco (5) días hábiles. En nuestra carta le confirmaremos que recibimos su queja por escrito.
  • • Revisaremos los detalles de su queja.
  • • Le enviaremos una respuesta en un plazo de treinta (30) días calendario.
Nuestra respuesta a su queja se comunicará mediante una carta. Esa carta incluirá:
  • • Nuestra decisión respecto a su queja.
  • • Los motivos de nuestra decisión.
  • • El área de especialidad de cualquier dentista al que hayamos consultado por su queja.
  • • Información sobre cómo presentar una apelación.
Si no quedo conforme con la resolución de mi queja, ¿a quién más puedo llamar?
Puede llamar a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) al 1-800-252-8263 (sin cargo).

¿Cómo puedo presentar una queja ante la HHSC después de haber pasado por el proceso de quejas de DentaQuest?
Si quiere presentar su queja por escrito, envíela a la HHSC a la siguiente dirección:
 
Texas Health and Human Services Commission
Health Plan Operations - H-320
P.O. Box 85200
Austin, TX 78708-5200
ATTN: Resolution Services

También puede llamar a la HHSC al 1-800-252-8263 (sin cargo).

 

Proceso de apelación

¿Qué es una apelación?
Una apelación es el proceso formal mediante el cual un afiliado o su representante solicita que se revisen las medidas tomadas por DentaQuest.
 
¿Qué puedo hacer su DentaQuest rechaza o limita un servicio para mi hijo que el dentista solicitó?
Si no está de acuerdo con la decisión de DentaQuest acerca de sus servicios, puede solicitar una apelación.

¿Cómo sabré si se rechazan los servicios para mi hijo?
Le enviaremos una carta a usted y a su dentista.

¿Cuáles son los plazos para el proceso de apelación?
Debe solicitar una apelación dentro de los 60 días calendario después de que DentaQuest le envíe una decisión o medida con respecto a su queja original. Para asegurarse de que su hijo siga recibiendo sus servicios dentales actuales debe presentar su apelación dentro de los 10 días calendario de haber recibido la decisión de DentaQuest con respecto a su queja. Así DentaQuest recibirá su apelación antes de la fecha de entrada en vigencia de su decisión o medica con respecto a su queja original.

¿Cuándo puedo pedir una apelación?
Usted tiene derecho a pedir una apelación si no está de acuerdo con la decisión o medida de DentaQuest. También puede pedir una apelación ante la negativa del pago total o parcial por los servicios.

Debe solicitar una apelación dentro de los 60 días calendario después de que DentaQuest le envíe una decisión o medida. Para asegurarse de que su hijo siga recibiendo sus servicios dentales actuales debe presentar su apelación antes de los 10 días calendario después de que DentaQuest le envíe el aviso de medida por correo o la fecha de entrada en vigencia indicada para la medida propuesta, lo que ocurra más tarde. Usted o DentaQuest puede solicitar una extensión de 14 días calendario. Si DentaQuest solicita una extensión, lo hará por escrito y debe demostrar la necesidad de más información y cómo la demora es por su bien.

¿Cómo pido una apelación?
Puede llamar a DentaQuest para pedir una apelación. El número gratuito es el 1-800-516-0165. Le enviaremos un formulario de apelación dentro de los cinco (5) días hábiles después de que nos llame. También puede enviar su apelación a DentaQuest por correo a:

DentaQuest TX Dental Services
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
1-800-516-0165
ATTN: Appeals Department
 
Si quisiera escribirnos puede usar este formulario:
 
Formulario de apelaciones de Medicaid, TX
 
Nuestra dirección para enviar por correo su apelación es la siguiente:
 
DentaQuest-TX
Attn: Appeal Department
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
 
O llámenos si cargo al: 1-800-516-0165
 
¿Puedo simplemente solicitar una apelación o tengo que hacerlo por escrito?
Cada vez que alguien pide una apelación, dicha solicitud debe hacerse por escrito y estar firmada por la persona que recibe la cobertura de Medicaid o su representante, a menos que la persona solicite una apelación acelerada, que puede hacerse por escrito o verbalmente.
¿Mi dentista puede pedir una apelación?

Usted, el dentista de su hijo o alguna persona que lo represente puede pedir una apelación. Sin embargo, deberá dar su consentimiento por escrito para que otra persona solicite su apelación.

¿Alguien de DentaQuest puede ayudarme a presentar una apelación?
Sí. Llame a nuestro centro de atención telefónica para afiliados para que lo ayuden. El número gratuito es el 1-800-516-0165. Díganos que quiere presentar una apelación. Una vez que haya presentado su apelación, DentaQuest le enviará un formulario de apelación por correo para que lo complete.

¿Qué debo hacer cuando reciba el formulario de apelación de DentaQuest?
Usted, el dentista de su hijo o alguna persona que los represente puede completar el formulario y enviárnoslo de vuelta por correo. Nuevamente, deberá dar su consentimiento por escrito para que otra persona solicite su apelación.
Si su solicitud de apelación es por una emergencia dental, no necesitamos un formulario completado y firmado para procesar la apelación.

¿En cuánto tiempo me responderá DentaQuest después de que envíe mi formulario de apelación por correo?
Responderemos su apelación dentro de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibamos su formulario de apelación. Usted o DentaQuest puede solicitar una extensión de hasta 14 días calendario si se necesitara más información para tomar una decisión. DentaQuest le enviará un aviso por escrito para informarle el motivo de la demora.

¿Qué más puedo hacer si no estoy conforme?
Si no está de acuerdo con la decisión de DentaQuest tiene derecho a pedir una audiencia justa. Es posible solicitar una audiencia justa estatal en cualquier momento durante o después del proceso de apelación de DentaQuest.

 

Apelación acelerada para planes dentales

¿Qué es una apelación acelerada?
Solicite una apelación acelerada cuando no tenga tiempo para presentar una apelación estándar —cuando la vida o la salud de su hijo está en peligro. Cuando solicite una apelación acelerada, DentaQuest tiene que tomar una decisión rápida en base al estado de salud de su hijo. La decisión se toma dentro de un plazo de tres (3) días hábiles después de que hayamos recibido su solicitud de apelación acelerada.

¿Cómo hago para pedir una apelación acelerada?
Puede llamarnos para solicitar una apelación acelerada. Si necesita presentar una apelación acelerada, llame a nuestro centro de atención telefónica para afiliados para solicitar ayuda. El número gratuito es el 1-800-516-0165. Llámenos e infórmenos que desea presentar una apelación acelerada. No es necesario que la presente por escrito.

¿Cuánto demora una apelación acelerada?
Tomaremos una decisión en un plazo de tres (3) días hábiles después de haber recibido la solicitud. Lo llamaremos para comunicarle la decisión. También le enviaremos una carta en un plazo de dos (2) días hábiles de haber tomado la decisión.

¿Qué sucede si DentaQuest decide rechazar la apelación acelerada?
Si DentaQuest no considera que la apelación es por un caso en el que una vida corra peligro, se lo notificaremos el mismo día que tomemos la decisión. DentaQuest tomará la decisión en un plazo de tres (3) días hábiles. La apelación seguirá su curso pero la decisión puede demorar hasta 30 días.

¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?
Si tiene consultas sobre la apelación acelerada, llámenos a este número gratuito 1-800-516-0165 y un defensor de afiliados lo ayudará.

 

Audiencia justa del estado

¿Puedo solicitar una audiencia justa del estado?
Si usted, como cuidador del afiliado del plan dental, no está de acuerdo con la decisión del plan dental tiene derecho a pedir una audiencia justa. Puede designar a otra persona que lo represente escribiendo una carta a DentaQuest donde se indique el nombre de la persona que quiere que lo represente. Un médico u otro proveedor médico puede ser su representante. Si quiere rebatir una decisión tomada por DentaQuest, usted o su representante debe pedir la audiencia justa dentro de los 120 días a partir de la fecha que aparece en la carta de DentaQuest con la decisión. Si no solicita la audiencia justa dentro de los 120 días podría perder su derecho a una audiencia justa. Para solicitar una audiencia justa, usted o su representante debe enviar una carta a DentaQuest a:
 
DentaQuest TX Dental Services
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
ATTN: Fair Hearing
O llamar sin cargo al 1-800-516-0165

Si solicita una audiencia justa dentro de los 10 días a partir del momento de recibir el aviso de audiencia de DentaQuest, su hijo tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio rechazado o reducido por DentaQuest al menos hasta que se tome la decisión definitiva de la audiencia. Si no solicita una audiencia justa dentro de los 10 días a partir del momento de recibir el aviso de audiencia, el servicio rechazado por DentaQuest se suspenderá.

Si solicita una audiencia justa, recibirá un paquete de información para hacerle saber la fecha, hora y lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias justas se realizan por teléfono. En ese momento, usted o su representante puede decir porqué necesita el servicio que DentaQuest denegó.

La HHSC le dará una decisión definitiva dentro de los 90 días a partir de la fecha en que pidió la audiencia.


 
 

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