Quejas y apelaciones de CHIP

Proceso de presentación de quejas

¿Qué debo hacer si tengo una queja?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, llámenos al 1-800-508-6775 (sin cargo) para contarnos el problema que tiene. Un defensor de afiliados de DentaQuest puede ayudarle a presentar una queja. La mayoría de las veces, podemos ayudarle de inmediato o al cabo de unos pocos días como mucho.
 
¿A quién debo llamar?
Si todavía tiene una queja después de haber pasado por el proceso de quejas de DentaQuest, comuníquese con el Departamento de Seguros de Texas llamando al 1-800-252-3439 (sin cargo). Si quiere presentar su queja por escrito, envíela a la siguiente dirección:
 
Texas Department of Insurance
P.O. Box 149091
Austin, Texas 78714-9091
 
¿Alguien de DentaQuest puede ayudarme a presentar una queja?
Un defensor de afiliados de DentaQuest puede ayudarle a presentar una queja. Llámenos al 1-800-508-6775 (sin cargo). Le enviaremos un formulario de una página que debe firmar y devolver. El formulario nos informará que usted autoriza a la persona que nombra para que lo represente a usted y a su hijo durante el proceso de queja.

Puede llamarnos para informarnos su queja o puede enviarla por escrito a:
 
DentaQuest-TX
Attn: Complaints & Grievances
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
 
Si quisiera escribirnos puede usar este formulario:
 
Formulario de quejas de CHIP, TX
 
¿A quién debo llamar?
Llámenos sin cargo al: 1-800-508-6775
 
¿Qué tengo que hacer para presentar una queja y cuánto demorará el proceso?
Procesaremos su queja en un plazo de treinta (30) días calendario a partir de la fecha en que la recibamos. Esto es lo que sucederá:
  • Usted nos envía una queja por escrito.
  • Nosotros le enviaremos una carta en un plazo de cinco (5) días hábiles. En nuestra carta le confirmaremos que recibimos su queja por escrito.
  • Revisaremos los detalles de su queja.
  • Le enviaremos una respuesta en un plazo de treinta (30) días calendario.
Nuestra respuesta a su queja se comunicará mediante una carta. Esa carta incluirá:
  • Nuestra decisión respecto a su queja.
  • Los motivos de nuestra decisión.
  • El área de especialidad de cualquier dentista al que hayamos consultado por su queja.
  • Información sobre cómo presentar una apelación.
Le enviaremos un formulario de una página que debe firmar y devolver. El formulario nos informará que usted autoriza a la persona que nombra para que lo represente a usted y a su hijo durante el proceso de queja. Llame a nuestro Centro de atención telefónica para afiliados sin cargo al 1-800-508-6775.
 
Si no quedo conforme con la resolución de mi queja, ¿a quién más puedo llamar?
Puede presentar una apelación si no está conforme con nuestra respuesta a su queja. También puede presentar una queja ante el
Departamento de Seguros de Texas.
 
¿Cómo puedo presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas
después de haber pasado por el proceso de quejas de DentaQuest?
Si todavía tiene una queja después de haber pasado por el proceso de quejas de DentaQuest, comuníquese con el Departamento de Seguros de Texas llamando al 1-800-252-3439 (sin cargo). Si quiere presentar su queja por escrito, envíela a la siguiente dirección:
 
Texas Department of Insurance
P.O. Box 149091
Austin, Texas 78714-9091
 
Puede presentar una apelación si no está conforme con nuestra respuesta a su queja.

 

Proceso de apelación

¿Qué puedo hacer si DentaQuest rechaza o limita un servicio para mi hijo que el dentista solicitó? ¿Puedo simplemente solicitar una apelación o tengo que hacerlo por escrito?
Puede solicitar una apelación por escrito o puede llamar y solicitarle a DentaQuest una apelación. Le enviaremos un formulario de apelación de una página
que usted, el dentista de su hijo o la persona que lo represente tiene que completar y enviárnoslo. Nuestra dirección para enviar por correo su apelación es la siguiente:
 
DentaQuest-TX
Attn: Appeal Department
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
 
Si quisiera escribirnos puede usar este formulario:

Formulario de apelaciones de CHIP, TX
 
O llámenos si cargo al: 1-800-508-6775
 
¿Cómo sabré si se rechazan los servicios?
Le enviaremos una carta a usted y a su dentista. También puede llamar a nuestro Centro de atención telefónica para afiliados y le diremos cuál es el estado de su
autorización. Llámenos al 1-800-508-0165.

¿Cuáles son los plazos del procesamiento de las apelaciones?
Una vez que recibimos su apelación, la procesaremos y le responderemos en un plazo de 30 días calendario. Usted puede solicitar una extensión o nosotros podemos informarle que necesitamos más tiempo para recopilar información. Solo solicitaremos una extensión si la demora lo ayudará.

¿Cuándo puedo pedir una apelación?
Usted tiene derecho a solicitar una apelación si no está conforme con la decisión en relación a su queja. También puede pedir una apelación por una determinación adversa. Se trata de una negativa en la que DentaQuest decide que el servicio no es necesario desde el punto de vista médico.

Sin embargo, no puede apelar una decisión relacionada con:
  • Beneficios máximos anuales.
  • Elegibilidad de afiliados.
 
¿Puedo simplemente solicitar una apelación o tengo que hacerlo por escrito?
Puede solicitar una apelación por escrito o puede llamar y solicitarle a DentaQuest una apelación. Le enviaremos un formulario de apelación de una página
que usted, el dentista de su hijo o la persona que lo represente tiene que completar y enviárnoslo. Nuestra dirección para enviar por correo su apelación es la siguiente:
 
DentaQuest-TX
Attn: Appeal Department
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
 
O llámenos sin cargo: 1-800-508-6775

Puede llamar a nuestro Centro de atención telefónica para afiliados para solicitar una apelación. Le enviaremos un formulario de apelación dentro de los cinco (5) días hábiles después de que nos llame. Debemos recibir su formulario de apelación completo y firmado para confirmar su solicitud de apelación. (Si su solicitud de apelación está relacionada con una emergencia dental, no necesitamos un formulario completo y firmado para procesarla). Le enviaremos una carta para avisarle que recibimos su apelación. Tomaremos una decisión antes del 30.° día calendario a partir de la fecha en que recibamos la apelación.
 
¿Alguien de DentaQuest puede ayudarme a presentar una apelación?
Un defensor de afiliados de DentaQuest puede ayudarle a presentar una apelación. Llame a nuestro Centro de atención telefónica para afiliados para que lo ayuden. El número gratuito es el 1-800-508-6775. Infórmenos que desea presentar una apelación y uno de nuestros defensores de afiliados le ayudará a presentarla.

¿Qué más puedo hacer si no estoy conforme?
Una Organización de Revisión Independiente (IRO) es una organización externa que el Departamento de Seguros de Texas (TDI) elige para revisar la negativa de prestar un servicio por parte del su plan de salud si usted y su dentista de cabecera consideran que es de necesidad médica. Esta organización no tiene ninguna relación con su dentista ni su plan de salud. Esta revisión independiente es sin costo para usted.

Puede solicitar una revisión de una IRO después de completar el proceso de apelación con DentaQuest o si DentaQuest le negó un servicio que usted considera de vida o muerte.

Para pedir la intervención de una IRO, debe completar el formulario de "Solicitar una revisión de una Organización de Revisión Independiente" que recibirá con su carta de aviso de medida. Una carta de aviso de medida es lo que le enviamos por correo para informarle que los servicios que su dentista nos pidió fueron denegados. También puede comunicarse con nuestro Centro de atención telefónica para afiliados y solicitar que le enviemos un formulario para IRO. Nuestra línea gratuita es 1-800-508-6775.

Una vez que recibamos el formulario para IRO completo, lo enviaremos al Departamento de Seguros de Texas (TDI). El TDI entregará su caso a un agente de una
IRO. La IRO tiene 20 días para tomar una decisión y ocho (8) días en casos donde una vida corra peligro.

 

Apelación acelerada para planes dentales

¿Qué es una apelación acelerada?
Solicite una apelación acelerada cuando no tenga tiempo para presentar una apelación estándar —cuando la vida o la salud de su hijo está en peligro. Cuando solicite una apelación acelerada, DentaQuest tiene que tomar una decisión rápida en base al estado de salud de su hijo.

¿Cómo hago para pedir una apelación acelerada?
Puede llamarnos para solicitar una apelación acelerada. No es necesario que la presente por escrito. Si necesita ayuda para presentar la apelación acelerada, comuníquese con el centro de llamadas así podemos ayudarlo. El número gratuito es el 1-800-508-6775. Infórmenos que desea presentar una apelación acelerada.

¿Cuánto demora una apelación acelerada (plazo)?
Tomaremos la decisión en un plazo de tres (3) días hábiles después de haber recibido la solicitud.

¿Qué sucede si DentaQuest decide rechazar la apelación acelerada?
Si DentaQuest considera que la apelación no es por un caso en el que una vida está en peligro, se lo notificaremos dentro de un plazo de tres (3) días hábiles de haber presentado dicha apelación. La apelación seguirá en curso pero la resolución puede demorar hasta 30 días.

¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?
Si usted o su representante necesitan ayuda para presentar la apelación acelerada, comuníquese con nuestro centro de llamadas para que los defensores de afiliados puedan ayudarlo. El número gratuito es el 1-800-508-6775. Infórmenos que desea presentar una apelación acelerada.

 

TX CHIP CAID Logo