Nombre de la empresa *
Número de contacto
Atención a afiliados de más de un estado
Si no encuentra su estado, vaya a www.dentaquest.com/dentists , haga clic en su estado y luego en la Página para dentistas
Atención a afiliados de los siguientes estados *
NPI individual del proveedor *
Número(s) de identificación tributaria
Actualmente inscrito y con una solicitud actual archivada en CAQH *
CAQH ID
Tipo de consultorio *
Especialidad primaria del proveedor *
Tipos de redes participantes (seleccionar todas las que correspondan)*



Condados donde están ubicados los consultorios (seleccionar todos los que correspondan)