| Diagnóstico |
| Evaluación bucal integral |
Una cada seis meses |
100% |
| Evaluación periodontal |
Dos veces por año calendario |
100% |
| Radiografías de toda la boca |
Una cada 60 meses |
100% |
| Radiografías de mordida |
Dos veces por año calendario |
100% |
| Radiografías de dientes individuales |
Según sea necesario |
100% |
| Modelos y moldes |
Una cada 60 meses |
100% |
Prevención |
| Limpieza de rutina |
Una cada seis meses |
100% |
| Aplicación de flúor |
Una cada seis meses |
100% |
| Espaciadores |
Solo en caso de pérdida prematura de piezas dentales, una vez al año |
100% |
| Selladores |
Uno por diente |
100% |
Arreglos |
| Empastes de plata |
Un empaste por cada superficie dental por año |
80% |
| Empastes blancos (dientes delanteros) |
Un empaste por cada superficie dental por año - solo dientes del frente |
80% |
| Empastes temporales |
Cubiertos |
80% |
| Coronas de acero inoxidable |
Una vez cada 24 meses, solo dientes de leche |
80% |
Arreglos importantes |
| Coronas |
Cubiertos |
50% |
| Coronas de reemplazo |
Una vez cada 36 meses por diente |
50% |
| Reparación o recementado de coronas |
Cubiertos |
80% |
| Coronas temporales |
Cubiertos |
50% |
| Carillas |
Cuando sea médicamente necesario |
50% |
Endodoncia (tratamientos de conducto) |
| Tratamiento de conducto |
Cubiertos |
50% |
| Pulpotomía vital |
Solo para dientes de leche |
50% |
| Cirugía de conducto |
Una por diente a lo largo de la vida |
50% |
Periodoncia (tratamientos de encías) |
| Limpieza periodontal |
Sujeto a las normas periodontales |
50% |
| Raspado y alisado radicular |
Sujeto a las normas periodontales |
50% |
| Remoción de sedimento de calcio para diagnóstico |
Una vez al año |
50% |
| Extracción de tejido enfermo de las encías |
Una vez cada dos años por cuadrante |
50% |
| Reforma de hueso enfermo |
Una vez por cuadrante cada 36 meses |
50% |
| Tratamiento de estabilización de diente |
50% |
Dentaduras postizas y puentes |
| Dentaduras postizas completas o parciales |
Una vez cada 60 meses |
50% |
| Puentes fijos |
Una cada 60 meses |
50% |
| Dentadura postiza parcial temporal |
Reemplazo de cualquiera de los seis dientes delanteros superiores o inferiores, se instalan inmediatamente después de la caída
Reemplazo de dientes permanentes para niños menores de 16 años |
50% |
| Dentadura postiza o puentes fijos de reemplazo |
Cubiertos |
50% |
| Renovación o alineación de dentaduras postizas |
Una cada 24 meses |
80% |
| Reparación de dentaduras postizas o puentes |
Cubiertos |
80% |
| Añadir dientes a dentaduras postizas |
Cubiertos |
80% |
| Recementado de puentes fijos |
Cubiertos |
80% |
Cirugía bucal |
| Extracciones simples |
Una por diente a lo largo de la vida |
80% |
| Extracciones quirúrgicas |
Una por diente a lo largo de la vida |
50% |
Ortodoncia |
| Ortodoncia |
Cuando sea médicamente necesario |
50% |
Cuidado dental de emergencia |
| Tratamiento analgésico para dolores menores |
Cubiertos |
80% |
Anestesia |
| Anestesia general |
Autorizada solo con servicios quirúrgicos cubiertos |
80% |
Anestesia local |
80% |