Ayúdenos a combatir el fraude

Tenemos el compromiso con nuestros afiliados, proveedores y clientes de vigilar de cerca posibles casos de fraude. Aunque creemos que solo un pequeño porcentaje de la gente realiza actividades fraudulentas, el daño que provocan es muy grande. Si se lo ignora, el fraude provoca un aumento en el costo de la atención médica y puede atentar contra el acceso a una cobertura asequible de atención médica.

¿Qué es el fraude?

El fraude es un delito de engaño o falsificación intencional por el cual un individuo o entidad engaña a una compañía de seguros, a menudo para obtener reembolsos o beneficios de seguro. El fraude puede ocurrir de muchas maneras y ser cometido por un tercero para acceder a la atención médica.

Usted puede marcar la diferencia.

Usted puede ayudarnos en nuestra lucha contra el fraude al ser capaz de reconocer los signos de fraude y saber cómo informar sus sospechas. Los proveedores pueden revisar los formularios de reclamación antes del envío y los suscriptores/afiliados pueden revisar la explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) (que se envía a los afiliados solo si existe una responsabilidad de copago por parte del paciente) para asegurarse de que la información sea precisa y verdadera.

Información que debe revisar:

  • Nombre y dirección del consultorio del proveedor
  • Fecha(s) de servicio
  • Tipo y cantidad de procedimientos realizados
  • Cargos abonados y el monto de copago que se cobró
  • El fraude deja rastros y reconocer esos rastros requiere del esfuerzo de todos nosotros.

Ejemplos de prácticas fraudulentas:

  • Facturar servicios no brindados
  • Cambiar la(s) fecha(s) del servicio para obtener un pago
  • Facturación inexacta de servicios
  • Exención del copago y/o deducible del paciente
  • Facturar un servicio cubierto cuando se prestó un servicio no cubierto
  • Personas que utilizan la tarjeta de identificación de otra persona
  • Suscriptores/afiliados o consultorios de proveedores que ocultan otras coberturas de seguro

Para informar alguna sospecha de fraude, use alguna de las siguientes opciones:

 
Para Medicare Advantage/Medicaid
Para planes grupales
Línea directa para denunciar casos de fraude:
 
800-237-9139
 
877-833-3682
 

Línea directa anónima:
 

866-654-3433
 

866-654-3433
 

Formularios de fraude y abuso
 
Formulario de Medicare Advantage/Medicaid
 
Formulario grupal / individual
 
Envíelo por correo postal a:
 
DentaQuest
PO Box 2906
Milwaukee, WI 53201-2906
 
DentaQuest
465 Medford Street
Boston, MA 02129
 
O imprima el formulario de fraude y abuso
y envíelo por fax a:
262-241-7366 617-886-1488