Información importante sobre cobertura transparente

Como parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ("ACA"), consulte la siguiente información importante sobre cobertura transparente para personas inscriptas en planes dentales comprados a través de healthcare.gov.
 
La información provista a continuación corresponde a los planes individuales 2017 a 2018 dentro del Intercambio y planes para grupos pequeños dentro del Intercambio, a menos que se indique lo contrario. Esta información tiene fines orientativos y no modifica ninguno de los términos de su certificado de suscriptor. Para obtener información específica sobre su plan, consulte los materiales específicos de su póliza o plan (por ejemplo, su certificado de suscriptor).
 

Facturación de saldos

La facturación de saldos se realiza cuando un dentista participante le factura cargos (distintos a los cargos generados por copagos, coseguros o deducibles) luego de que paguemos su reclamación.  Los dentistas participantes dentro de nuestra red han acordado aceptar nuestra tarifa contratada como pago total y han aceptado no facturarle cargos superiores a su tarifa contratada.  Cuando visita a un dentista dentro de nuestra red de dentistas, no se permite la facturación de saldos. 
 

Responsabilidad por servicios fuera de la red

Si el monto facturado por un dentista que no pertenece a la red de dentistas es superior al monto del pago permitido en su contrato, usted es responsable de pagar al dentista el monto porcentual que se detalla en su certificado de suscriptor, más la diferencia entre el pago que admitimos por el servicio y el pago cobrado por el dentista.  Tenga en cuenta que un dentista fuera de la red de dentistas no tiene ninguna obligación de limitar el monto que cobra y usted es responsable del monto cobrado por el dentista. 
 
Si está inscripto en una póliza EPO y recibe cuidados de emergencia de un dentista que no pertenece a la red de dentistas porque no puede acceder satisfactoriamente a un dentista participante, los servicios cubiertos por el cuidado de emergencia se tratarán como si fueran prestados por un dentista dentro de la red de dentistas.  Concretamente, no será responsable de pagar un gasto de bolsillo mayor al que debería pagar si lo atendiera un dentista participante.
 

Presentación de reclamaciones

Un proveedor participante nos presentará reclamaciones en su nombre.  Si solicita los servicios de un dentista fuera de nuestra red de dentistas, deberá presentar su propia reclamación por servicios en un plazo de 12 meses luego de recibir el servicio a la siguiente dirección:
 
          DentaQuest
          PO Box 2906
          Milwaukee, WI 53201-2906


Para obtener un formulario de reclamación, comuníquese con los Servicios para miembros llamando al 888-278-7310.
 

Reclamaciones pendientes

Una reclamación se encuentra pendiente cuando se ha presentado y está siendo procesada por el departamento de reclamaciones.
 

Período de gracia

Se concederá un período de gracia de treinta y un (31) días para el pago de cada prima vencida luego de la primera prima, durante el cual la póliza continuará en vigencia.
 
Si recibe pagos anticipados del crédito fiscal para las primas conforme a la ACA y anteriormente ha pagado la prima de al menos un mes entero durante el año de los beneficios, el período de gracia se extiende a tres (3) meses consecutivos. Es posible que dejemos reclamaciones pendientes durante el segundo y el tercer mes del período de gracia extendido de tres (3) meses. Si no paga su prima antes de finalizar el período de gracia, se cancelará la cobertura a partir del final del primer mes del período de gracia y se rechazarán las reclamaciones pendientes durante el segundo y el tercer mes del período de gracia.
 

Rechazo retroactivo de reclamaciones

Tal como se detalla en su certificado de suscriptor, pagaremos las reclamaciones presentadas por servicios cubiertos si es elegible para la cobertura al momento en que se prestaron los servicios. 
 
Si por algún motivo su cobertura finaliza de forma retroactiva, podemos rechazar sus reclamaciones retroactivamente.  Si se produce una finalización retroactiva de la cobertura, podemos retirar cualquier pago realizado a su dentista y es posible que el dentista busque recuperar el pago por los servicios de usted.
 
Para evitar los rechazos retroactivos, puede pagar su prima a tiempo y proporcionarnos la información correcta para asegurarse de estar cubierto cuando se presten los servicios, y contactarnos si tiene preguntas sobre su elegibilidad.
 

Pagos de primas en exceso

Si se realiza un pago de una prima en exceso, se aplicará a la prima del mes siguiente o se le reembolsará automáticamente cuando su cobertura finalice.
 

Necesidad médica y autorización previa

El requisito de beneficios esenciales de salud para servicios de cuidado bucal pediátrico (para niños de hasta 19 años de edad) puede limitar ciertos servicios cubiertos, incluidos los servicios de ortodoncia, a aquellos que son médicamente necesarios. En el caso de ortodoncia, esto significa que únicamente el tratamiento ortodóncico que se determine como razonable, necesario o apropiado, de acuerdo a estándares clínicos de cuidado basados en la evidencia, se puede considerar como un beneficio esencial de salud. La ortodoncia médicamente necesaria no ha sido definida específicamente por las leyes o normas federales y la cobertura puede variar según el estado.  Consulte su certificado de suscriptor y programa de beneficios para ver una descripción de los servicios de ortodoncia médicamente necesarios y cubiertos.  Tenga en cuenta que el tiempo de respuesta de las revisiones de necesidades médicas puede variar de acuerdo al estado, tal como se detalla a continuación:
 
  • Planes de Florida, Ohio, Pensilvania, Texas y Georgia
    Las solicitudes de autorización previa de rutina se procesarán en un plazo de 5 días hábiles luego de recibir la información completa de su dentista y responderemos a las solicitudes de autorización previa en un plazo de 30 días calendario.
  • Planes de Arizona e Illinois
    Las solicitudes de autorización previa de rutina se procesarán en un plazo de 10 días hábiles luego de recibir la información completa de su dentista y responderemos a las solicitudes de autorización previa en un plazo de 30 días calendario.
  • Planes de Virginia y Tennessee
    Las solicitudes de autorización previa de rutina se procesarán en un plazo de 2 días hábiles luego de recibir la información completa de su dentista y responderemos a las solicitudes de autorización previa en un plazo de 30 días calendario.
  • Planes de Misuri
    Las solicitudes de autorización previa de rutina se procesarán en un plazo de 36 horas (incluyendo 1 día hábil) luego de recibir la información completa de su dentista y responderemos a las solicitudes de autorización previa en un plazo de 30 días calendario.
Si no se siguen los procedimientos de autorización previa adecuados, las reclamaciones pueden denegarse.
 

Información adicional

Consulte su certificado de suscriptor para obtener información sobre la coordinación de beneficios y la explicación de beneficios.